교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 환자가 병원에 입원하면 건강보험이 적용될까, 안 될까.
이에 대한 판단은 국민건강보험이 판단을 하게 된다.
국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제 4조에는 ‘급여제한여부조회제도’를 두고 있다.
건강보험 가입자가 폭행사고, 음독사고, 교통사고, 자해 등으로 부상을 입고 병원에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관(병원)에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없다.
이런 경우에는 병원은 건강보험공단에 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회하여야 하며, 공단에서는 수진자의 부상 발생원인을 조사해 급여제한 사유에 해당하는지 확인해 건강보험 적용여부를 결정한다.
공단이 병원 및 수진자에게 건강보험 적용여부를 회신하면 병원은 공단의 결정에 따라야 한다.
급여제한 여부 조회 대상은 ▲교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료 받을 때 ▲고의 또는 과실에 의한 제 3자의 행위로 부상을 당해 진료를 받을 때 ▲업무상 또는 공무상 질병, 부상, 재해로 인해 진료를 받을 때 등이다.
남민정 기자 day@nate.com “새 감각 바른 언론” - Copyrights ⓒ경북중부신문.
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